BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ilmu keperawatan adalah suatu ilmu yang mempelajari pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Pemenuhan dasar tersebut diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan dalam praktik keperawatan profesional. Untuk tercapainya suatu asuhan keperawatan profesional diperlukan suatu pendekatan yang disebut ”proses keperawatan dan dokumentasi” keperawatan sebagai data tertulis yang menjelaskan tentang penyampaian informasi, penerapan sesuai standar praktek dan pelaksanaan proses keperawatan (Nursalam, 2001).
Konsep keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat profesional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia (Biologis, Psikologis, Sosial dan Spritual) yang dapat ditunjukkan pada individu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit (Hidayat, 2004).
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemontrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktek keperawatan dapat meningkat (Wartonah, 2006).
Hipertensi dikenal sebagai salah satu penyebab utama kematian di Amerika Serikat (AS) sekitar seperempat jumlah penduduk dewasa menderita hipertensi dan insidennya lebih tinggi dikalangan afro-Amerika setelah usia remaja. Penderita hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf, ginjal, dan pembuluh darah, makin tinggi tekanan darah maka makin besar resikonya (Sylvia, 2005).
Hipertensi merupakan peningkatan yang persisten dari tekanan pembuluh darah arteri, yaitu tekanan diastolik diatas 95 mmHg. Tekanan darah normal biasanya tekanan sistolik tidak melebihi 140 mmHg dan diastolik tidak melebihi 90 mmHg. Namun patokan tekanan darah normal tersebut individual sifatnya. Sebanyak 90% kasus penyebab hipertensi tidak diketahui namun juga sekunder akibat penyakit jantung/ginjal, diabetes, dan tumor di kelenjar adrenal, obat-obatan maupun kehamilan (Health, 2009).
Hipertensi dapat didevinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada posisi manula hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001). Hipertensi menyebabkan beberapa kelainan serius, apabila resisten terhadap ventrikel kiri yang harus memompa darah meningkat untuk jangka waktu yang lama, maka otot jantung mengalami hipertropi (Ganong, 2002).
Berdasarkan survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 kelemahan akibat penyakit jantung dan pembuluh darah di Indonesia sebesar 26,3%. Sedangkan data kematian dirumah sakit tahun 2005 sebesar 16,7%. Faktor resiko utama penyakit jantung dan pembuluh darah adalah hipertensi disamping hiperkolesterollemia dan diabetesmilitus (Madina, 2001).
Di Indonesia hipertensi merupakan penyebab kematian nomor dua dengan prevalensi 6,4%, setelah jantung koroner, faktor sosial dan gaya hidup yang tinggi yang mempengaruhi tingginya angka kematian. Insiden hipertensi cenderung meningkat tajam angka kematiannya, baik di negara berkembang maupun tidak (Kalbe, 2009).
Menurut data yang diperoleh dari Rekam Medik Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, jumlah penderita hipertensi pada tahun 2009 sebanyak 140 orang (6,6%) dari jumlah pasien 2852 orang, dan tahun 2010 dari bulan Januari s/d Maret 2010, 42 orang (4,01%) pasien hipertensi yang dirawat diruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Atas dasar data ilmiah ini maka sangat dibutuhkan peran dan fungsi perawat secara maksimal dan komperehensif untuk penanganan masalah hipertensi. Oleh karena itu penulis tertarik untuk mengambil kasus ini yang penulis tuangkan dalam bentuk study kasus diruang penyakit dalam dengan kasus hipertensi study kasus ini penulis laksanakan selama 3 (tiga) hari, dengan menetapkan proses-proses keperawatan dan membuatnya dalam bentuk karya tulis ilmiah dengan judul ”ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M Dengan HIPERTENSI DI RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN”.
B. Batasan Penulisan
Dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis mendapat kasus di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. Penulis memberikan asuhan keperawatan mulai 15-17 Juli 2010 pada Ny. M, umur 58 tahun, alamat Meukek, pekerjaan Ibu Rumah Tangga.
Adapun diagnosa yang timbul pada pasien hipertensi menurut Doenges (1999):
1. Peningkatan curah hujan berhubungan dengan vasokontriksi
2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anoreksia
4. Koping individu infrektif berhubungan dengan metode koping tidak efektif
5. Kurang pengetahuan mengenai pengobatan berhubungan dengan informasi terbatas
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Pada saat penulis melaksanakan praktek klinik keperawatan penulis mendapatkan 3 masalah /diagnosa keperawatan pada Ny. M dengan hipertensi.
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik (Nursalam, 2000).
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Agar mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata serta menambah pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi diruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan (Hidayat, 2003).
2. Tujuan Khusus
Menurut Wartonah (2004) diharapkan penulis mampu :
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi diruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
b. Menganalisa data pada Ny. M dengan hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
d. Menyusun rencana keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
e. Melaksanakan tindakan-tindakan keperawatan keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
f. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan pada Ny.M dengan hipertensi keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny.M dengan hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan.
D. Metode Penulisan
Metode yang penulis gunakan dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini adalah metode deskriptif, yaitu rancangan yang bertujuan menerangkan masalah keperawatan yang terjadi pada suatu penyakit yang berdasarkan distibutif tempat waktu, jenis kelamin dan lain-lain (Hidayat, 2003).
Metode penyusunan ini penulis lakukan melalui :
1. Study kepustakaan
Dilakukan sebagai bahan referensi untuk menjelaskan gambaran teoritis hipertensi dengan cara penerapan asuhan keperawatan.
2. Study kasus
Penelitian langsung terhadap kasus untuk mengetahui suatu masalah secara nyata yang penulis laksanakan di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan selama 3 (tiga) hari dari tanggal 15 Juli 2010 dengan teknik pendekatan berupa :
a. Wawancara
Komunikasi secara langsung dengan pasien sehubung dengan masalah yang timbul pada hipertensi
b. Pemeriksaan fisik
Memeriksa keadaan fisik pasien sehubungan dengan masalah yang timbul pada hipertensi.
c. Observasi
Mengamati dan mengevaluasi secara langsung mengenal perkembangan status kesehatan pasien.
d. Study dokumentasi
Mempelajari status kesehatan pasien sebelum dan selama rawatan serta mencatat catatan medis sebagai data penunjang asuhan keperawatan.
e. Pemeriksaan penunjang
Untuk mendapatkan gambaran lebih lengkap tentang keadaan kesehatan pasien ataupun pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan radiologi dan lab (Nursalam, 2001).
E. Sistematika Penulisan
Karya tulis ilmiah ini disusun secara sistematika yang terdiri dari :
BAB I Pendahuluan : berisikan Latar Belakang, Batasan Penulisan, Tujuan Penulisan terdiri dari Tujuan Umum dan Tujuan Khusus, Metode Penulisan dan Sistematika Penulisan.
BAB II Landasan Teoritis : berisikan Konsep Dasar Hipertensi terdiri dari Pengertian, Etiologi, Patofisiologi, Manifestasi Klinis, Komplikasi, Penatalaksanaan, Konsep Dasar Asuhan Keperawatan terdiri dari Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Pelaksanaan, Evaluasi.
BAB III Tinjauan Kasus : berisikan Kajian, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Rencana Asuhan Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi.
BAB IV Pembahasan : berisikan Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, Evaluasi.
BAB V Penutup : berisikan Kesimpulan dan Saran
BAB II
LANDASAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Hipertensi
1. Pengertian
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik > 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat anti hipertensi (Mansjoer, 2000).
Hipertensi adalah merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolik mencapai 140 mmHg atau lebih terapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal, hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah, tekanan diastol terus meningkat sampai usia 80. Kemudian berkurang perlahan-lahan atau bahkan menurun drastis (Dingharmanto, 2009).
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, tekanan darah tinggi mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikatagorikan sebagai primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder terjadi sebagai akibat dari kondisi patologi yang dapat dikendali dan dapat diperbaiki (Doengoes, 1999).
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup berlebihan (Hidayat, 2006).
2. Etiologi Hipertensi
a. Penyebab hipertensi secara pasti belum diketahui, pada sekitar 95% kasus hipertensi bentuk hipertensi idiopatik (Sylvia, 2005).
b. Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu :
1) Hipertensi esensial yaitu hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik, terdapat sekitar 95% kasus, banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpati sistem renin-agiotensin, defek dalam ekresinya. Peningkatan Na dan Ca, intraselular dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia.
2) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, terdapat sekitar 5% kasus, penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular renal, hiper aldosteronisme, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain (Mansjoer, 2000).
c. Pada lebih dari 90% pasien yang menderita hipertensi peningkatan tekanan darah, penyebab hipertensi tidak diketahui dengan jelas dan bisa dikaitkan dengan hipertensi esensial (idiopatik) (Ganong, 2002).
d. Secara umum masing-masing faktor tidak sama kuatnya untuk dapat menimbulkan hipertensi pada individu tertentu faktor-faktor tersebut antara lain keturunan, konsumsi garam, obesitas, sosial, budaya, dan lain-lain sebagainya (Smeltzer, 2000).
3. Patofisiologi
Menurut Smeltzer, 2001 patofisiologinya adalah :
4. Manifestasi klinis
a. Tanda dan gejala hipertensi adalah :
1) Sakit kepala
2) Kelelahan
3) Mual
4) Muntah
5) Sesak nafas
6) Gelisah
7) Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal.
Pada penderita hipertensi berat bisa terjadi penurunan kesadaran dan bahkan koma. Karena terjadi pembengkakan otak keadaan ini disebut ensefalopati hipertensi, yang memerlukan penanganan segera (Dingharmanto, 2009).
Adapun tanda dan gejala hipertensi menurut Smeltzer (2001) adalah : pada pemeriksaan fisik mungkin hendak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina. Penyempitan pembuluh darah dan kasus berat edema pupil. Individu yang menderita hipertensi kadang tidak nampak gejala sampai bertahun-tahun, gejala bisa ada biasanya menunjukkan adanya kerusakan vaskuler dan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan, penyakit arteri koroner dengan angina adalah gejala yang paling menyertai inpertensi, hipertrovi pentrikel kiri terjadi sebagai respon peningkatan, bukan kerja ventrikel. Saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik yang meningkat, apabila jantung tidak mampu lagi menahan beban kerja maka dapat terjadi gagal jantung kiri. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada makanan hari) dan ozolemia (peningkatan hidrogen urea darah, BUN dan kreatinin) keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik transon yang manifestasi sebagai paralisis sementara pada suatu sisi (hemi plegi) atau gangguan tajam penglihatan pada penderita stroke, dan pada penderita hipertensi disertai serangan iskemia, insiden infakr otak mencapai 80%.
Menurut Mansjoer (2001) tanda dan gejala hipertensi adalah peningkatan tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, atau jantung, gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epitaksis, marah, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang, dan pusing.
5. Komplikasi
Menurut Mansjoer (2010) adapun komplikasi hipertensi yang sering terjadi adalah :
a. Stroke, yaitu komplikasi lanjur daripada hipertensi yang sering terjadi
b. Serangan jantung
c. Dekompensasi jantung
d. Serta gagal ginjal
e. Gangguan kehamilan
6. Penatalaksanaan
Tujuan di deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan, tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg dan mengontrol faktor resiko, hal ini dapat dicapai melalui memodifikasi gaya hidup saja, atau dengan obat anti hipertensi.
Kelompok resiko dikatagorikan menjadi :
a. Pasien dengan tekanan darah pembatas atau tingkat 1, 2, dan 3 tanpa gejala penyakit kardiovaskuler, kerusakan organ, atau faktor resiko lainnya, bila dengan memodifikasi gaya hidup tekanan darah belum dapat diturunkan, maka harus diberikan obat anti hipertensi.
b. Pasien tanpa penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ lain, tetapi memiliki satu atau lebih faktor resiko yang tertera diatas, namun bukan DM, jika terdapat beberapa faktor maka harus cepat diberikan obat anti hipertensi.
c. Pasien dengan gejala klinis penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ yang jelas faktor resiko, usia lebih dari 60 tahun, merokok, diabetes militus, jenis kelamin (wanita menopouse) riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga.
Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk memakai obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang disediakan dengan mematuhi langkah-langkah sebagai berikut :
a. Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh > 27 kg)
b. Membatasi alkohol
c. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-35 menit/hari)
d. Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2.4 gr Na/6 gr Nacl/hari).
e. Mempertahankan asupan kalium yang adekuat (90 mmHg/hari)
f. Mempertahankan asupan kalium dan magnesium yang adekuat
g. Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan.
Pada beberapa pasien mungkin dapat dimulai terapi dengan lebih dari satu obat secara langsung. Pasien dengan tekanan darah 200/120 mmHg harus diberikan terapi dengan segera dan jika terdapat gejala kerusakan organ harus dirawat dirumah sakit (Mansjoer, 2000).
Penatalaksanaan hipertensi pada pasien adalah mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta mencapai dan mempertahankan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg, efektifitas setiap program ditentukan oleh derajat hipertensi komplikasi biaya perawatan dan kualitas hidup sehubungan dengan terapi.
Menurut Smeltzer 2001 beberapa penemuan menunjukkan bahwa pendekatan non farmakologis termasuk penurunan berat badan. Pembatas alkohol, natrium dan tembakau, latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap terapi-anti hipertensi, apabila penderita hipertensi ringan berada dalam resiko tinggi (pria merokok) atau bila tekanan darah diastoliknya menetap di atas 85 mmHg atau 95 mmHg dan sistolik diatas 130 sampai denghan 139 mmHg maka perlu dimulai terapi obat-obatan.
Menurut Mansjoer (2000) skema Penatalaksanaan Hipertensi adalah sebagai berikut :
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2001).
Pada pengkajian, data yang perlu dikaji adalah identifikasi pasien, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, penanggung jawab, riwayat penyakit, riwayat penyakit keturunan dan kesehatan (Nursalam, 2001).
Yang perlu dikaji pada pasien dengan hipertensi menurut Doenges (1999), yaitu :
a. Aktivitas dan istirahat
Gejala : Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : Frekwensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, arterikorosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Nadi (denyut jelas dari karotis, jugularis radiasis, perbedaan denyut seperti denyut femoralis lambat sebagai kompensasi denyutan radiasis atau brakialis, denyut apikal, frekwensi irama, takikardia, berbagai disritmia.
1) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan ventrikel kiri/hipertrovi pentrikel kiri.
2) Desiran vaskuler terdengar diatur karotis.
3) DVJ (Distensi Vena Jugularis) (konghesif vena).
4) Ekstemitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin lambat tertunda (Vasokontriksi)
5) Kulit pucat sianosis dan diaforesis (konghesif/ impoksemia) kemerahan (Feoktomosiroma).
c. Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, eukoria atau marah kronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral). Faktor-faktor stres multipel (hubungan yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, tangisan yang meledak, gerak tangan sempit, otot muka tegang (khususnya tentang mata) gerakan fisik cepat pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti infeksi abstruktif atau riwayat penyakit masa lalu).
e. Makanan dan cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol seperti makanan yang digoreng-goreng, keju, telur, gula-gula yang berwarna hitam, mual muntah, perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat turun) riwayat penggunaan diuretik.
Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, kongesti vena, DVJ (Distensi Vena Jugularis) glikosusia (hampir 10% pasien diabetik adalah diabetes).
f. Neurosensori
Gejala : Keluhan pening/pusing berdenyut, sakit kepala, suboksifital (terjadi saat bangun dan menghilang, skala spontan setelah beberapa jam)
1) Episode kebas dan kelemahan pada satu sisi tubuh
2) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan, kabur).
3) Episode efitaksis
Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek proses pikir atau memori (ingatan). Respon motorik, penurunan kesehatan genggaman tangan dan atau reflek tendon dalam.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung) nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi sakit kepala okapital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
h. Pernafasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja takipnea, ortopnea, dispnea nonturnal patoksismal, batuk tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda : Bunyi nafas tambahan, distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan, sianosis.
i. Keamanan
Keluhan/gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, episode perestasia, unilateral, transen, hipotensi posrural.
j. Pembelajaran/penyuluhan
Gejala : Faktor-faktor resiko keluarga : hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM, penyakit cerebrosvaskular ginjal. Faktor-faktor resiko etnik seperti orang Afrika-Amerika, Asia Tenggara. Penggunaan PUKB atau hormon lain penggunaan obat-obatan/alkohol.
Pertimbangan/rencana pemulangan : DRG menunjukkan rata-rata
- Bantuan dengan pemantauan lamanya riwayat 4-2 hari diri TD.
- Perubahan dalam terapi obat.
2. Analisa Data
Analisa data adalah pemeriksaan dan mengkatagorikan informasi untuk mendapatkan sebuah kesimpulan tentang kebutuhan pasien (Doenges, 1999).
Ada 2 tipe data, yaitu :
a. Data subjektif, adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
1) Mengatakan nyeri yang ada dibagian kepala
2) Mengatakan bagian kuduk terasa kaku
3) Mengatakan tidak adanya nafsu makan
4) Mengatakan muntah pada saat makan
5) Mengatakan seluruh tubuh terasa lemas
6) Mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas.
b. Data objektif, adalah data yang dapat di observasi dan diukur.
1) Aktivitas dan istirahat adanya gejala kelelahan dengan tanda frekuensi jantung meningkat
2) Sirkulasi dengan ditandai adanya riwayat hipertensi dengan gejala peningkatan tekanan darah.
3) Integritas ego dengan gejala ansietas dan depresi dengan tanda suasana hati gelisah, otot muka tegang.
4) Eliminasi adanya gejala gangguan ginjal dengan tanda infeksi dibagian perut dan ginjal.
5) Makanan dan cairan adanya gejala makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam dengan tanda berat badan normal atau obesitas.
6) Neurosensori adanya gejala keluhan pening/pusing dengan tanda penurunan kesehatan gangguan tangan dan reflek tendom dalam.
7) Pernafasan dengan gejala dipnea dengan tanda bunyi nafas tambahan seperti rongchi.
8) Nyeri ketidaknyamanan dengan gejala nyeri hilang timbul pada tungkai dan sakit kepala dengan tanda lemas dan pusing rasa tidak nyaman.
9) Keamanan dengan gejala cara berjalan dengan tanda melemasnya anggota gerakan.
10) Pembelajaran penyuluhan.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dan individu dan kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan pembatasan mencegah dan merobah (Carpenito, 2000).
Adapun diagnosa keperawatan pada tinjauan teoritis yang timbul pada hipertensi menurut Doengoes (1999) adalah :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan vasokontriksi
Tujuan : Menetralkan tekanan darah (dan beban kerja jantung).
Kriteria hasil :
1) Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima.
2) Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Pantau TD, ukur pada kedua tangan paha untuk evaluasi awal, gunakan ukuran maset yang tepat dan teknik yang akurat.
Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan ferever.
Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas.
Catat edema umum/tertentu.
Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi.
Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.
Diuretik 100p mis : furosemid asam etakmik, bumeretanid. Hipertensi berat di klasifikasikan pada orang dewasa sebagai peningkatan tekanan diastolik sampai 130, hasil pengukuran diastolik diatas 130 dipertimbangkan sebagai peningkatan pertama kemudian maligna, hipertensi sistolik juga merupakan faktor resiko yang ditentukan untuk penyakit serebrosvaskuler dan penyakit iskemi jantung bila tekanan diastolik 90-115.
Denyutan karotis, jugularis dan pemoralis mungkin teramati/ terplapasi denyut pada tungkai mungkin menurun mencerminkan efektari vasokontriksi dan kongestif vena.
S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertiova atnum (peningkatan volume/tekanan atnum) perkembangan S3 menunjukkan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi.
Dapat mengidentifikasi gagal jantung kerusakan ginjal atau vaskuler.
Pembatasan ini dapat menangani retensi cairan dengan respon hipertensif, dengan demikian menurunkan beban kerja jantung.
Bila hipertensi berhubungan dengan adanya feokromosidame maka pengangkatan tumor akan memperbaiki kondisi.
Obat ini menghasilkan diusesis kuat dengan menghambat resopsi natrium dan klorida dan merupakan anti hipertensi efektif, khususnya pada pasien yang resisten terhadap diazit atau mengalami kerusakan.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : Memenuhi aktivitas yang dilakukan
Kriteria hasil :
1) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
2) Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
3) Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi
No Intervensi Rasional
1.
2.
3. Kaji respon pasien terhadap aktivitas perhatikan frekwensi nadi lebih dari 20 kali permenit diatas frekwensi istirahat, peningkatan TD yang nyata selama/sudah beraktifitas dispnea, nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diafotesis pusing dan pingsan.
Intruksi pasien tentang teknik penghematan energi mis : menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau penyakit gigi, melakukan aktivitas dengan perlahan.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawat diri terhadap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan. Menyebutkan parameter pembantu dalam mengkaji respon fisiologi terhadap stres aktivitas dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi juga membantu keseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen.
Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba, memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
c. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Menghilangkan nyeri secara bertahap.
Kriteria hasil :
1) Melaporkan nyeri ketidaknyamanan hilang/terkontrol.
2) Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan rasa sakit kepala, mis : kompres dingin pijat punggung dan leher, tenang dan redupkan lampu kamar.
Hilangkan/minimalkan aktivitas yang berlebihan yang dapat meningkatkan sakit kepala misal : mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk.
Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Berikan cairan, makanan lunak perawatan mulut yang teratur bila terjadi pendarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan pendarahan.
Berikan sesuai indikasi analgesik.
Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan relaksasi.
Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serehral dan yang memperlambat/ memblok respon sispatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasi.
Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala, pasien bisa hipotensi postural.
Meningkatkan kenyamanan umum kompres hidung dapat mengganggu menelan atau membutuhkan nafas dengan mulut, menimbulkan tagnasi sekresi oral dan mengeringkan membran mukosa.
Menurunkan dan mengontrol nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis.
Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stres.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
Tujuan : Nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil :
1) Berat badan bertambah
2) Lipatan kulit insep lebih besar dari 15 mm pada pria dan 25 pada wanita.
3) Melaporkan atau terobservasi disfungsi pola makan.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara hipertensi dan kegemukan.
Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.
Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan.
Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diit.
Instruksikan dan bantu memilih makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, jeroan)
Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi. Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena di proporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan masa tubuh.
Kesalahan biasa makan menunjang terjadinya ateloroklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan komplikasi misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal ginjal, kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intravaskuler dan dapat merusak ginjal, yang lebih memperburuk hipertensi.
Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal, individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil.
Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan dalam program diit terakhir membantu dalam menentukan kebutuhan individu untuk penyesuaian/ penyuluhan.
Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis.
Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diit individual.
e. Koping individu in efektif berhubungan dengan harapan yang tak terpenuhi.
Tujuan : Memenuhi harapan yang belum terpenuhi.
Kriteria hasil :
1) Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekwensi.
2) Menyatakan kesadaran kemampuan koping, kekuatan pribadi.
3) Mendemontrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5. Kaji efektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku, mis : kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpastisivasi dalam rencana pengobatan.
Catat laporan penggunaan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala ketidakmampuan untuk mengatasi menyelesaikan masalah.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasi.
Libatkan pasien dalam perencanaan keperawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu, bantu untuk menyesuaikan ketimbang membatalkan tujuan dari/keluarga. Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang, mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasi terapi yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari.
Manifestasi mekanisme kopinh mal adaptif mungkin merupakan malkator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentuan utama TD mastol.
Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stesor.
Keterlibatan memberikan pasien perasaan kontrol diri yang berkelanjutan, memberikan keterampilan koping, dan dapat meningkatkan kerjasama dalam regimen terapeutik.
Perubahan yang perlu dipnositaskan secara kaustik untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi
Tujuan : informasi terpenuhi
Kriteria hasil :
1) Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.
2) Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan.
3) Mempertahankan TD dalam parameter normal.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
Tetapkan dan nyatakan batas TD normal, jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
Hindari mengatakan TD ”normal” dan gunakan istilah ”terkontrol dengan baik” saat menggambar TD pasien dalam batas yang diinginkan.
Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu pasien dalam membuat rencana untuk berhenti merokok. Kesalahan konsep dan menyangkut diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minat pasien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan prognosis, bila pasien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan dipertahankan.
Membenarkan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan TD dalam mengklasifikasi istilah medis yang sering digunakan. Pemahaman bahwa TD tinggi dapat terjadi tanpa gejala adalah ini untuk memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan meskipun ketika merasa sehat.
Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang kehidupan, maka dengan penyampaian ide ”terkontrol” akan membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk melanjutkan pengobatan/medikasi.
Nikotin meningkatkan pelepasan katekolamin, mengakibatkan peningkatan frekwensi jantung, TD dan vasokontriksi, mengurangi oksigenasi jaringan dan meningkatkan bahan kerja miokardium.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana disusun dan ditujukan pada masing-masing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan, tujuan dan pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2001).
Tindakan keperawatan meliputi tindakan independen, dependen dan interdependen :
a. Independen yaitu tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
b. Dependen yaitu tindakan yang dilakukan oleh perawat atas petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
c. Interdependen yaitu tindakan keperawatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya (Nursalam, 2001).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah dicapai.
Evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan, pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan telah mencukupi dan apakah perilaku yang di observasi sudah selesai, diagnosa yang perlu di evaluasi dalam keakuratan dan kelengkapan.
Tujuan dan intervensi di evaluasi adalah menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2001).
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
a) Identitas pasien
Nama pasien : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Meukek/Sawang
Tanggal masuk : 15 Juli 2010
No. Register : 026569
Ruang/kamar : R.II / kamar melati
Tgl pengkajian hasil rawatan : 15 Juli 2010 jam 08.00 wib s/d 11.00 wib
Diagnosa medis : Hipertensi
b) Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : IRT
Alamat : Meukek
2. Keluhan Utama
Pada saat dikaji : pasien mengatakan pusing dan lemas + mual muntah + kaku kuduk.
a. Provokatif dan Paliatif
1) Apa yang menyebabkan gejala dan penyakit ?
Pasien mengatakan gejala atau penyebab penyakitnya disebabkan bila makan makanan yang tinggi garam dan yang mengandung kolesterol tinggi.
2) Apa saja yang dapat mengurangi atau memperberat ?
Pasien mengatakan hal yang dapat mengurangi dengan memakan mentimun dan obat yang tersedia di rumah dan yang memperberat bila pasien banyak melakukan aktivitas bekerja.
b. Qualitas dan Quantitas
1) Bagaimana gejala dirasakan ?
Gejala dirasakan dikepala terasa pening dan nyeri dan seluruh badan lemas, denyut jantung cepat, dan tekanan darah naik 200/100 mmHg.
2) Apakah lebih parah dari sebelumnya ?
Pasien mengatakan gejalanya timbul lebih parah dari sebelumnya.
c. Regional/Area radiasi
1) Dimana gejala dirasakan ?
Pasien mengatakan gejala dirasakan diseluruh tubuh dan yang paling berat di bagian kepala karena terasa pusing.
2) Apakah merambat kebagian lain ?
Pasien mengatakan iya, gejala dirasakan merambat kebagian kuduk dan tengkuk.
d. Skala
Berapa skala keparahannya : berat 7-9.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Normal Ringan Sedang Berat Hebat
e. Timing
1) Jenis (tiba-tiba/bertahap)
Pasien mengatakan gejala dirasakan tiba-tiba.
2) Frekwensi
Pasien mengatakan nyeri dikepalanya 3 sampai 5x sehari kadang lebih.
3) Durasi
Pasien mengatakan lamanya nyeri dan pusing yang dirasakannya sampai 1 ½ jam bahkan lebih.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Alasan masuk dan dirawat
Pasien masuk ke rumah sakit dan dirawat karena tekanan darahnya naik di atas abnormal dan menyebabkan nyeri dan pusing kepala.
b. Penyakit yang pernah dialami
Pasien menyatakan penyakit yang pernah dialaminya adalah hipertensi dan asam lambung dan sempit dirawat di Rumah Sakit selama 1 minggu di kamar yang sama.
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena hipertensi dan asam lambung
d. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
e. Status imunisasi
Pasien mengatakan tidak ada imunisasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan ada penyakit keturunan yaitu hipertensi.
b. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan anggota yang meninggal satu orang yaitu kakak dari suaminya.
c. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan kakak suaminya meninggal karena melahirkan anak pertamanya dirumah.
d. Genogram keluarga
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien
: yang tinggal serumah
5. Riwayat Psikososial
a. Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia/Aceh.
b. Persepsi pasien terhadap penyakit : pasien mengatakan penyakitnya dapat disembuhkan dan dapat dicegah.
c. Konsep diri
1) Body image
Pasien mengatakan merasa terganggu dengan penyakitnya sekarang ini.
2) Ideal diri
Pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialami sekarang.
3) Harga diri
Pasien mengatakan masih merasa disayangi dan diperhatikan oleh keluarganya.
4) Peran diri
Pasien mengatakan sebagai seorang ibu dari empat orang anak-anaknya.
5) Personal identy
Pasien seorang ibu bagi anak dan istri bagi suaminya.
d. Keadaan emosionalnya :
Emosional pasien labil atau sedang karena emosinya tidak terlalu ditekan.
e. Hubungan dengan saudara
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik-baik saja.
f. Hubungan dengan orang lain :
Dari yang dilihat dengan kedatangan saudara yang menjenguk dan menjaga pasien, jadi hubungan pasien dengan orang lain terjalin sangat baik.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
1) TD : 200/100 mmHg
2) R/R : 25 x/i
3) Puls : 95 x/i
4) Temp : 370c
5) TB : 150 cm
6) BBsebelum : 60 kg
BB sesudah : 55 kg
b. Keadaan umum
1) Kesan umum : (√) cukup
2) Wajah : (√) ekpresi datar
3) Bentuk badan : (√) sedang
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Bentuk kepala : simetris
Keadaan ubun-ubun : menutup dan tidak ada benjolan
Luka peradangan : tidak ada peradangan
Kebersihan kulit kepala : kurang bersih
Kelainan : tidak ada kelainan
Penyebaran rambut : merata
Warna : agak putih
Kebersihan : kurang bersih
2) Mata
Inspeksi
Bentuk bola mata : simetris kiri dan kanan
Kelopak : tidak ada edema atau memar
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ada ikterik
Kornea : jernih
Iris : hitam
Pupil kanan : isokor
Pupil kiri : isokor
Lensa : jernih
Penggunaan alat bantu : tidak ada alat bantu
Kelainan : tidak ada edema dan memar
3) Hidung dan sinus
Inspeksi Palpasi
Ingus : tidak ada Septumnasal : medial
Perdarahan : tidak ada Sinus : tidak ada nyeri tekan
Penyumbatan : tidak ada
4) Telinga
Inspeksi
Daun telinga : simetris kiri dan kanan
Kebersihan : bersih
Kelainan : tidak ada kelainan
Uji pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
5) Mulut dan farink
Inspeksi
Bibir : simetris atas bawah/warna merah gelap
Gusi : normal dan tidak ada pendarahan
Gigi : tidak lengkap
Lidah : pergerakan normal/merah pudar
Membran mukosa : kering
Pendarahan : tidak ada pendarahan.
6) Leher
Posisi trakea : medial
Pembesaran tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jogularis : tidak ada
d. Pemeriksaan toraks
1) Pemeriksaan dada
Infeksi
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Retraksi : tidak ada retraksi
Kulit : tidak ada kelainan
Payudara : tidak ada benjolan/suhu normal
Fraktur : tidak ada fraktur
2) Jantung
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : bunyi jantung lab dap-dup
3) Paru-paru
Infeksi
Kiri : tidak ada retraksi kanan : tidak ada retraksi
Palpasi
Kiri : tidak ada kelainan kanan : tidak ada kelainan
Perkusi
Kiri : resonan kanan : resonan
Auskultasi
Kiri : mengi kanan : mengi
e. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Retraksi : tidak ada retraksi
Simetris : simetris
Kontur permukaan : tidak ada penonjolan
2) Auskultasi
Bising usus : 15 x/i
Bunyi arteri : cepat
Lain-lain : -
3) Perkusi
4) Palpasi
Hepar : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
Kandung kemih : dipasang kateter
f. Anus dan rektum
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
g. Alat kelamin
Inspeksi : terpasang kateter
Palpasi : tidak dikaji
h. Muskulosketetal
Tulang
Infeksi
Kekuatan otot :
Pembengkakan : tidak terjadi pembengkakan
i. Neurologi
1) Kesadaran : compos mentis
2) GCS : E : 4 V : 5 M : 6 GCS : 15
3) Mentasi : ingatan pasien agak berkurang
4) Pergerakan : pasien membuka mata dengan spontan
5) Regulasi : perubahan ttv pada TD
6) Sensasi : tidak terjadi penurunan fungsi pada penggerakan anggota tubuh lain
7) Pola pemecahan masalah penyesuaian diri baik dengan lingkungan tempat dirawat.
7. Pola Kebiasaan setiap hari
a. Pola kebiasaan sehari-hari
Sebelum dirawat Sesudah dirawat
Frekwensi makan 3x sehari jenis makanan MB.
Makanan yang disukai mie dan kue kering.
BB 60 Frekwensi makan : 1x 1/hari dalam ¼ porsi.
Jenis makanan MI
Makanan yang disukai : tidak ada
Bila makan selalu ada reaksi mual dan muntah
BB menurun 55 kg.
b. Pola eliminasi
Sebelum dirawat Sesudah dirawat
BAK : 7-9 x/hari
BAB : 1-2 x/hari
Konsisten : padan, dan tidak ada kelainan. BAK terpasang kateter
BAB selama pasien 3 hari rawatan tidak pernah BAK.
c. Pola istirahat
Sebelum dirawat Sesudah dirawat
Waktu tidur : 21.00-05.00
Lamanya : 7 jam Waktu tidur 2 jam kadang-kadang terbangun dan gelisah.
d. Personal hygiene
Sebelum dirawat Sesudah dirawat
Pemeliharaan badan seperti mandi 1-2 x/hari.
Pemeliharaan mulut seperti gosok gigi 1-2 x/hari.
Pemeliharaan kuku : pasien memotong kuku 1 kali dalam seminggu. Pemeliharaan badan seperti mandi tidak ada.
Pemeliharaan mulut seperti gosok gigi hanya 1 selama dirawat 3 hari.
Pemeliharaan kuku, tidak ada.
e. Pola aktivitas
Sebelum dirawat Sesudah dirawat
Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien bekerja dan beraktivitas dengan baik. Setelah di rawat pasien tidak bisa melakukan aktivitas dan aktivitas di bantu keluarga dan perawat.
8. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan penunjang lainnya
Rontgen : Bagian dada dan kepala hasilnya tidak menunjukkan kelainan di dada dan kepala.
b. Hasil lab
Jenis pemeriksaan Satuan Hasil Angka normal
HB
Caestrol total
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Gula darah ad-random
Ureum
Kratini
mg/dl
mm/3
%
mm/3
mg/dl
mg/dl
mg/dl 13.0
280.4
6500
5.280.000
41.2
228.000
90.0
27.0
0.6
150-299
150.000-400.000
100-140
20-40
06-1.0
9. Pengobatan dan Terapi
No. Nama Obat Dosis/cara Fungsi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. IFVD R/L
Ranitidin
Ceftriaxon
Nipidipin
Captropil
Norages
Piracetam 20 tts/m
1/8 jm
10/12 jm
10 gram
25 gram
1/8 jm
3/8 jm Mengganti cairan tubuh
Menetralkan asam lambung antibiotik.
Anti hipertensi
Obat untuk jantung
Penurun panas analgesik
B. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. Data subjektif
a. Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala.
b. Pasien mengatakan bagian kuduknya terasa kaku.
Data objektif
a. Wajah pasien tampak meringis.
b. Kesadaran kompos mentis
c. Keadaan umum lemah
d. TD : 200/100mmHg
e. R/R : 25 x/i
f. N : 95 x/i
g. T : 370c
h. Skala nyeri 7-9 Peningkatan tekanan serebral
Aliran darah ke otak berkurang
Anoksia
Nyeri nyeri
2. Data subjektif
a. Pasien mengatakan tidak ada selera makan.
b. Pasien mengatakan kalau makan selalu muntah.
Data objektif
a. Keadaan umum lemah
b. Mukosa kering
c. Makanan yang disediakan ¼ porsi yang dihabiskan
d. BB menurun dari 60 menjadi 55 kg
e. TTV :
TD : 200/100 mmHg
R/R : 25 x/i
N : 95 x/i
T : 370c Anoreksia
Intek makan tidak adekuat
Peningkatan Hcl
Reaksi mual, muntah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Data subjektif
a. Pasien mengatakan seluruh tubuhnya lemas dan susah digerakkan.
b. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas yang berlebih
Data objektif :
a. Keadaan umum lemas
b. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
c. Kekuatan otot
d. Kelemahan dan keletihan
e. TTV :
TD : 200/100 mmHg
R/R : 25 x/i
N : 95 x/i
T : 370c Kelemahan fisik
Ketidakmampuan beraktifitas
Lemah
Intoleransi aktifitas Intoleransi aktivitas
C. Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dibagian kepala, pasien mengatakan bagian kuduknya terasa kaku, wajah pasien tampak meringis, kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, TTV: TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, N : 95 x/i, T : 370c, skala nyeri 7-9.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan pasien mengatakan tidak ada selera makan, pasien mengatakan kalau makan selalu muntah, keadaan umum lemah, mukosa kering, makanan yang dihabiskan ¼ porsi yang disediakan, BB menurun dari 60 kg s/d 55 kg, TTV : TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, N : 95 x/i, T : 370c.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan seluruh tubuhnya lemas dan susah digerakkan, pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas yang berlebih, keadaan umum lemah, aktivitas di bantu keluarga dan perawat, kekuatan otot , kelemahan dan keletihan, TTV : TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, N : 95 x/i, T : 370c.
D. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama : Ny. M
Ruang : Rindu II Kamar Melati Diagnosa Medis : Hipertensi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan tekanan vaskuler cerebral ditandai dengan :
Data subjektif
a. Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala.
b. Pasien mengatakan bagian kuduknya terasa kaku.
Data objektif
a. Wajah pasien tampak meringis
b. Keadaan umum lemah
c. TTV :
TD : 200/100 mmHg
R/R : 25 x/i
N : 95 x/i
T : 370c
d. Skala nyeri 7-9 Tujuan :
Nyeri hilang
Kriteria hasil :
a. Keadaan umum baik
b. Tanda-tanda vital normal :
TD : 120/90 mmHg
R/R : 25 x/i
N : 95 x/i
T : 370c
c. Pasien tampak tidak meringis lagi
d. Skala nyeri 4-6 (sedang)
1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
2. Berikan tindakan farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala.
3. Hilangkan, minimalkan aktivitas yang berlebih yang dapat meningkatkan sakit kepala.
4. Instruksi untuk menghindari aktivitas yang berlebih.
5. Berikan lingkungan aman dan nyaman bagi pasien.
6. Batasi pengunjung yang ingin melihatnya.
7. Kolaborasi dalam memberikan analgesik sesuai indikasi. 1. Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan relaksasi.
2. Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang memperlambat/ memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasi.
3. Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi yang menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Menurunkan dan mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis.
5. Aktivitas yang berlebih dapat memacu pompa jantung yang berlebihan.
6. Lingkungan yang aman nyaman bisa menghilangkan tekanan stres pada pasien dan rasa nyeri.
7. Pengunjung yang berlebihan bisa membuat rasa tekanan nyeri yang berlebihan.
2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan :
Data subjektif :
a. Pasien mengatakan tidak ada selera makan.
b. Pasien mengatakan bila makan selalu muntah.
Data objektif :
a. Mukosa bibir kering
b. Makanan yang disediakan ¼ porsi yang dihabiskan
c. BB menurun sebelum 60 kg sesudah 55 kg
d. Tanda-tanda vital
TD : 200/100 mmHg
R/R : 25 x/i
N : 95 x/i
T : 370c
Tujuan :
a. Inteknutrisi bisa terpenuhi secara maksimal.
Kriteria hasil :
a. Pasien kembali nafsu makan.
b. Pasien tidak kelihatan pucat lagi.
c. Makanan yang disediakan dapat di habiskan.
d. Makanan yang disediakan dapat di habiskan. 1. Kaji penyebab tidak adanya nafsu makan.
2. Berikan makanan kesukaan pasien.
3. Berikan makanan porsi sedikit tapi sering.
4. Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.
5. Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicerna, secara nutrisi seimbang.
7. Timbang berat badan sesuai indikasi setiap hari.
8. Kolaborasi pemberian tablet atau suplemen makanan yang dapat meningkatkan status gizi. 1. Mengetahui faktor penyebab tidak ada nafsu makan dan dapat mencari solusinya.
2. Dengan memberikan makanan kesukaan pasien yang disesuaikan dengan nilai gizi dapat meningkatkan selera makan pasien.
3. Makanan dalam porsi sedikit tapi sering akan ditoleransi lebih untuk memenuhi kebutuhan gizi.
4. Suhu eksterem dapat menentukan dapat meningkatkan spasme batuk.
5. Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien penggunaan energi.
6. Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas abdomen dan gerakan diafragma dan dapat meningkatkan dispnea.
7. Berguna untuk menentukan kebutuhan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
8. Berguna untuk meningkatkan berat badan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :
Data subjektif :
a. Pasien mengatakan seluruh tubuhnya lemas dan tak bisa di gerakkan dengan biasanya.
b. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas yang berlebih.
Data objektif :
a. Aktivitas di bantu keluarga dan perawat
b. K/U lemah
c. TTV
TD : 200/100 mmHg
R/R : 25 x/i
N : 95 x/i
T : 370c Tujuan :
Dapat menjalankan aktivitas seperti biasanya.
Kriteria/hasil :
a. Pasien tidak lemas
b. Aktivitas dapat kembali seperti biasanya. 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.
3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat di toleransi.
4. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila pasien pergunakan vasodilator, diuretik penyekat beta.
5. Kaji presipitator/penyebab kelemahan otot contoh, pengobatan, nyeri otot.
6. Evaluasi peningkatan intoleransi aktvitas.
7. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi priode aktivitas dengan periode istirahat. 1. Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiologi terhadap stres aktivitas, dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
2. Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
4. Hipertensi ostostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (savodilasi) perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.
5. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker) traguilizer dan sedatif) nyeri dan program penuh stres juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.
6. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
7. Pemenuhan kelebihan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.
E. Catatan Perkembangan
No. Hari/Tanggal No
DX Jam Implementasi Evaluasi
1. Kamis,
15-07-2010 I 08.00 wib Mandiri
1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
2. Mengintruksikan untuk menghindari aktivitas yang berlebih.
3. Menghilangkan, meminimalkan aktivitas yang berlebih yang dapat meningkatkan sakit kepala.
4. Berkolaborasi dalam memberikan analgesik sesuai indikasi. Jam 12.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri di kepala dan kaku kuduk.
O :
1. Wajah pasien meringis.
2. Keadaan umum lemah.
3. Tanda-tanda vital
TD : 200/100 mmHg
R/R : 25 x/i
Puls : 95 x/i
Temp : 370c
4. Skala nyeri 7-9
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menginstruksikan untuk menghindari aktivitas yang berlebih.
2. Menghilangkan, minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan saki kepala.
3. Memberikan lingkungan aman dan nyaman bagi pasien.
4. Berkolaborasi dalam memberikan analgesik sesuai indikasi.
Kamis,
15-07-2010 II 11.00 wib 1. Mengkaji penyebab tidak adanya nafsu makan.
2. Memberikan makanan kesukaan pasien.
3. Berikan makanan sedikit tapi sering.
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicerna secara nutrisi seimbang. Jam 13.00 wib
S :
1. Pasien mengatakan tidak ada selera makan.
2. Pasien mengatakan bila makan selalu muntah.
O :
1. Mukosa bibir kering
2. Makan yang disediakan ¼ porsi yang dihabiskan
3. Berat badan menurun.
BB sebelum : 60 kg
BB sesudah : 55 kg
A : Masalah pemenuhan nutrisi belum terpenuhi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Memberikan makanan sedikit tapi sering.
2. Memberikan makanan yang disukai pasien.
3. Hindari makanan pedas dan dingin.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicerna secara nutrisi seimbang.
Kamis,
15-07-2010 III 10.00 wib Mandiri
1. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas.
2. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.
3. Periksa tanda-tanda vital sebelum dan setelah aktivitas.
4. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode aktivitas dan istirahat. Jam 11.30 wib
S :
1. Pasien mengatakan seluruh tubuhnya lemas dan tak bisa digerakkan dengan biasanya.
2. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas yang berlebih.
O :
1. Aktivitas di bantu keluarga dan perawat.
2. Keadaan umum lemah.
3. TTV
TD : 20/100
R/R : 25 x/i
Puls : 95 x/i
Temp : 370c
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas.
2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
3. Mengkaji presipator penyebab kelemahan otot contoh penggunaan obat nyeri otot.
4. Periksa tanda-tanda vital sebelum dan setelah aktivitas
2. Jum’at
16-07-2010 I 14.20 wib Mandiri
1. Mengintruksikan untuk menghindari aktivitas yang berlebih.
2. Menghilangkan, meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala.
3. Memberikan lingkungan aman nyaman bagi pasien.
4. Kolaborasi dalam penimbunan analgesik sesuai indikasi.
Jam 19.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala dan kaku kuduk berkurang.
O :
1. Wajah pasien tidak tampak meringis lagi.
2. Keadaan umum sedang.
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
R/R : 20 x/i
Puls : 95 x/i
Temp : 370c
4. Skala nyeri 4-6
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dianjurkan
1. Mengkaji skala nyeri 4-6 (sedang)
2. Memberikan lingkungan nyaman bagi pasien.
3. Membatasi pengunjung yang datang melihat.
4. Kolaborasi dalam pemberian alagesik sesuai indikasi.
Jum’at,
16-05-2010 II 16.00 wib Mandiri
1. Memberi makanan sedikit tapi sering.
2. Memberikan makanan yang disukai pasien.
3. Hindari makanan yang sangat panas dan dingin.
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung untuk memberikan makanan mudah dicerna secara nutrisi seimbang. Jam 19.30 wib
S :
1. Pasien mengatakan sudah ada selera makan.
2. Pasien mengatakan sudah tidak lagi muntah.
O : Keadaan umum sedang.
A : Masalah pemenuhan nutrisi teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Hindari makanan yang sangat panas dan dingin.
2. Memberikan makanan yang disukai pasien.
3. Menimbang berat pasien setiap hari.
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung untuk memberikan makanan mudah dicerna secara seimbang.
Jum’at,
16-05-2010 III 16.00 wib Mandiri
1. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas.
2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas.
3. Mengkaji presipitator penyebab kelemahan otot contoh pengobatan nyeri otot.
4. Periksa tanda-tanda vital sebelum dan setelah aktivitas. Jam 19.30 wib
S :
1. Pasien mengatakan seluruh tubuhnya sudah bisa digerakkan dengan sedikit-sedikit.
2. Pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas sedikit-sedikit.
O :
1. Keadaan umum sedang.
2. Aktivitas mandi masih dibantu keluarga.
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
R/R : 20 x/i
Puls : 90 x/i
Temp : 370c
4. Skala nyeri 4-6
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas.
2. Mengkaji presipator penyebab kelemahan otot contoh pengobatan nyeri otot.
3. Mengintruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.
4. Pemeriksaan TTV sebelum dan sesudah aktivitas.
3. Sabtu,
17-05-2010 I 14.30 wib Mandiri
1. Mengkaji skala nyeri 4-6 sedang.
2. Memberikan lingkungan aman nyaman bagi pasien.
3. Membatasi pengunjung yang datang melihat.
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi. Jam 19.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala dan kaku kuduk sudah berkurang.
O :
1. Wajah pasien tidak tampak meringis lagi.
2. Keadaan umum sedang.
3. Tanda-tanda vital :
4. Skala nyeri 4-6
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
Sabtu,
17-07-2010 II 10.00 wib Mandiri
1. Menghindari makanan yang panas dan dingin.
2. Memberi makanan yang disukai pasien.
3. Menimbang berat badan sesuai indikasi setiap hari.
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung untuk memberikan makanan mudah dicerna secara nutrisi seimbang. Jam 19.30 wib
S : Pasien mengatakan sudah ada selera makan.
O : Keadaan umum sedang.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan perawat ruangan.
Sabtu,
17-05-2010 III 14.00 wib Mandiri
1. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas.
2. Mengkaji presipator penyebab kelemahan otot contoh penggunaan obat nyeri otot.
3. Intruksikan pasien tentang teknik penghematan energi
4. Memeriksa tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. Jam 16.00 wib
S : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas.
O : Keadaan umum sedang.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan dan persamaan antara apa yang penulis dapatkan secara teoritis dengan tinjauan kasus dilapangan melalui asuhan keperawatan yang penulis laksanakan pada Ny. M dengan Hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan selama 3 (tiga) hari rawatan terhitung mulai tanggal 15 s/d 17 Juli 2010, supaya mendapatkan suatu pembahasan hal terperinci dan sistematis maka pembahasan ini penulis bahas sesuai dengan tahap-tahap proses keperawatan yaitu : pengkajian, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi, untuk lebih jelasnya dapat dilihat pembahasannya sebagai berikut :
A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2001).
Pada tinjauan teoritis penulis memperoleh data pengkajian antara lain : aktivitas dan istirahat seperti : keletihan/kelelahan, nafas pendek, gaya hidup monoton, frekwensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea, sirkulasi : riwayat hipertensi arterioskelosis, penyakit jantung koroner dan penyakit cerebrovaskuler, kenaikan tekanan darah, bunyi jantung S2. Pada dasar S3 CHF dini : kulit pucat, sianosis, dan diaforesis. Integritas ego : riwayat perubahan kepribadian, asientas, depresi euforia, atau marah kronik. Faktor-faktor stres multipel, letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continu, tangisan yang meledak, gerak tangan simpatis, otot muka tegang, eliminasi : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu. Makanan dan cairan : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol : riwayat penggunaan diuretik, berat badan normal, atau obesitas adanya edema. Neurosensori : keluhan dan pening, sakit kepala, kebas dan kelemahan pada sisi tubuh, gangguan penglihatan, status mental, perubahan keterjagaan, orientasi pola/isi bicara. Nyeri ketidaknyamanan : angina (penyakit arteri coroner) nyeri hilang timbul pada tungkai, klasudikasi sakit kepala okcipital berat. Pernafasan : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas kerja, takipnea, ortopnea, dispnea, nokturia, poroksimal, batuk tanpa sputum, bunyi nafas tambahan. Distres respirasi, penggunaan otot aksori pernafasan, kelemahan : gangguan koordinasi/ cara berjalan, episode perestasia unilateral, hipertensi postural, pembelajaran/ penyuluhan : faktor-faktor resiko keluarga, hipertensi, arteroklorosis, penyakit jantung, diabetes militus, penyakit cerebrovaskuler.
Pada pengkajian kasus Ny. M dengan hipertensi didapatkan data pengkajian seperti berikut : pasien mengatakan pusing, lemas, mual muntah, kaku kuduk dan pernafasan cepat disebabkan oleh stres, skala nyeri 7-9, tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c, berat badan 60 kg, tinggi badan 150 cm, membran mukosa kering, anemis, adanya retraksi, bunyi nafas mengi, pemeriksaan rongen, bagian kepala dan dada tidak menunjukkan kelainan : pola makan hanya menghabiskan ¼ porsi rendah garam.
Dari hasil pengkajian tersebut terdapat persamaan antara pengkajian yang penulis dapatkan secara teoritis dengan yang ditemukan pada tinjauan kasus, adapun persamaannya yaitu : adanya gejala seperti : tanda-tanda vitalnya meningkat TD : 200/100 mmHg (kenaikan tekanan darah) adanya perubahan pola nafas pada saat dikaji dari jam 08.00 wib sampai jam 10.00 wib kemudian berubah kembali setelah 3 jam, adanya riwayat hipertensi, nadi : 95 x/i, aktivitas istirahat kelemahan, letih dan kepala terasa pusing, makanan dan cairan : mual muntah, perubahan berat badan sebelum 60 kg sesudah 55 kg. Neurosensori : keluhan pening, kepala terasa berdenyut, denyut, nyeri atau ketidaknyamanan : sakit kepala, pernafasan takipnea kelemahan : gangguan kordinasi cara berjalan.
Sedangkan kesenjangan yang terjadi antara landasan teoritis dan tinjauan kasus yaitu pada pengkajian :
1) Sirkulasi : penyakit jantung koroner dan penyakit cerebrovaskular, bunyi jantung S2¬ pada dasar S3 CHF dini tidak dijumpai pada pasien dikarenakan hipertensi yang dialami belum begitu parah dan belum bersifat fatal yang mengajukan pada komplikasi berat.
2) Integritas ego : riwayat perubahan kepribadian, asientas depresi, euforia atau marah kronik juga tidak dijumpai pada pasien dikarenakan keluarga telah bisa membuat pasien pengertian dengan apa yang terjadi saat sekarang ini sehingga ketakutan dan perubahan kepribadian bisa diatasi.
3) Eliminasi : gangguan ginjal saat ini dan yang lalu tidak dijumpai pada pasien hipertensi karena tidak ada terjadi kelainan ginjal pada pasien hipertensi.
4) Neurosensori : kelemahan pada sisi tubuh, gangguan penglihatan, status mental, disorentasi juga tidak dijumpai pada pasien hipertensi dikarenakan cepatnya penanganan dirumah sakit dan ketepatan keluarga dalam membawa pasien kerumah sakit.
5) Nyeri ketidaknyamanan : angina tidak terjadi pada hipertensi dikarenakan hipertensi masih dapat dicegah karena hipertensi belum begitu parah sampai menimbulkan komplikasi.
6) Pernafasan : dispnea, batuk tanpa sputum, bunyi nafas tambahan, distres respirasi, penggunan otot aksesori pernafasan, tidak terjadi pada hipertensi dikarenakan adanya penanganan bantuan oksigen daripada tim medis rumah sakit.
7) Kelemahan fisik : episode perestasia unilateral, hipertensi postural, tidak terjadi pada hipertensi dan tidak dijumpai pada saat penulis melakukan pengkajian dikarenakan hipertensi yang dialami pasien belum terjadi komplikasi berat.
8) Pembelajaran/penyuluhan : faktor resiko keluarga, arteriosklerosis, diabetes militus, dan penyakit cerebrovaskular tidak dijumpai pada anggota keluarga dikarenakan tingkat pemahaman keluarga tentang hipertensi sangat luas dan berkembang.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia, individu dan kelompok, dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).
Adapun diagnosa keperawatan pada tinjauan teoritis yang timbul pada hipertensi menurut Doengoes (1999) adalah penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan vasocontriksi, intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan frekwensi jantung abnormal, rasa tidak nyaman saat bergerak atau dispnea, nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral ditandai dengan susah untuk menggerakkan kepala, menghindari sinar terang dan keributan, pusing, mual muntah. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan perubahan berat badan, koping individu infektif berhubungan dengan harapan tak terpenuhi, kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang timbul pada tinjauan kasus adalah nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dibagian kepala, pasien mengatakan bagian kuduknya terasa kaku, wajah pasien tampak meringis, kesadaran composmentis, kelemahan umum, tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan pasien mengatakan tidak adanya selera makan, pasien mengatakan kalau makan selalu muntah, keadaan umum lemah, mukosa kering, makanan yang dihabiskan ¼ porsi dari yang disediakan, berat badan menurun dari 60 kg menjadi 55 kg tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan seluruh tubuhnya lemas dan susah digerakkan, pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas berlebih, keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga dan perawat, tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c.
Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus adalah sebagai berikut :
1) Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler hal ini disebabkan karena pasien mengeluh pusing, nyeri kepala, bagian kuduknya terasa kaku, wajah tampak meringis, keadaan lemah, perubahan tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c.
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, hal ini disebabkan kurangnya selera makan, adanya mual muntah, keadaan umum lemah, mukosa kering, makanan yang dihabiskan ¼ porsi dari yang disediakan, berat badan menurun tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c.
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan seluruh tubuhnya lemas susah digerakkan, aktivitas terbatas, aktivitas dibantu keluarga dan perawat, kelemahan dan keletihan kekuatan otot normal tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, R/R : 25 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c.
Sedangkan perbedaan/kesenjangan yang didapat dari diagnosa keperawatan pada teori dan kasus adalah :
Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan vasokontriksi. Diagnosa ini tidak diambil pada kasus dan dibuat di teori dikarenakan pada saat darah tinggi naik belum sampai ke taraf keparahan diatasi dengan ketepatan pembenaran obat anti hipertensi oleh keluarga.
1) Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi. Diagnosa ini tidak dimuat di kasus dan ditulis di teori dikarenakan pengetahuan pasien dan keluarga sangat baik terhadap penyakit hipertensi sehingga dengan cepat keluarga dan pasien tahu bila darah tinggi naik dan kambuh segera diberikan pencegahan sedini mungkin.
2) Koping individu in efektif berhubungan dengan harapan tak terpenuhi. Diagnosa ini juga tidak diangkat di kasus dan diangkat di teori dikarenakan keluarga dan pasien mengerti sekali dengan bagaimana bila seseorang di serang hipertensi itu berat dan bikin nyeri di kepala, dengan begitu keluarga dan pasien bisa menghadapinya dengan hati terbuka.
C. Intervensi/Perencanaan
Perencanaan merupakan katagori dari perilaku keperawatan dimana tinjauan kasus berpusat pada pasien dari hasil yang diperkirakan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter, 2005).
Setelah penulis menemukan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus, maka penulis menemukan rencana asuhan keperawatan sesuai prioritas masalah yang dialami pasien.
Pada diagnosa nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler rencana tindakan keperawatannya adalah mempertahankan tirah baring selama fase akut, tindakan non farmakologi, untuk menghilangkan sakit kepala, hilangkan minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, intruksikan untuk menghindari aktivitas yang berlebih, berikan lingkungan aman nyaman bagi pasien, batasi pengunjung yang ingin melihatnya, kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi.
Pada diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, rencana tindakan keperawatannya adalah : kaji penyebab tidak adanya nafsu makan, berikan makanan kesukaan pasien, berikan makanan porsi sedikit tapi sering, hindari makanan yang sangat panas dan sangat dingin, hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat, timbang berat badan setiap hari. Kolaborasi dalam pemberian suplemen makanan untuk meningkatkan status gizi. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pendukung tim untuk memberikan makanan yang mudah dicerna secara nutrisi seimbang.
Pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Rencana tindakan keperawatannya adalah : kaji respon pasien terhadap aktivitas, intruksikan pasien tentang teknik penghematan energi. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, periksa tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah aktivitas, kaji presipator/penyebab kelemahan otot, evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas, berikan bantuan dalam aktivitas perawatan dini sesuai indikasi
D. Implementasi
Implementasi adalah merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawat (Wartonah, 2004).
Adapun implementasi diberikan adalah sebagai berikut :
Pada diagnosa keperawatan nyeri berhubungan dengan perubahan tekanan serebral. Penulis melakukan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan pada intervensi keperawatan diantaranya adalah menghilangkan rasa nyeri pada pasien dan sirkulasi volume darah TD : 120/90 mmHg, R/R : 20 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c menghilangkan rasa sakit kepala, mengindruksikan untuk menghindari aktivitas yang berlebih, kolaborasi dengan tim dokter/tim medis lainnya dalam pemberian obat untuk menghilangkan sakit kepala dan rasa nyeri.
Pada diagnosa keperawatan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexsia penulis melakukan tindakan keperawatan mencatat masukan makanan dan cairan sebanyak ¼ porsi dari yang disediakan, mencatat, penyebab tidak adanya nafsu makan, ikut serta dalam pemberian makanan yang disukai oleh pasien, memberikan suplemen makanan kepada pasien untuk meningkatkan berat badan, dan mencatat berat badan pasien setiap hari selama rawatan melakukan kolaborasi dengan dokter dan tim medis dalam pemberian diit seimbang untuk pasien.
Pada diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, penulis melakukan tindakan keperawatan memantau aktivitas aktif dan pasif yang dilakukan oleh pasien. melakukan/menganjurkan untuk melakukan aktivitas yang dapat di toleransi dan penulis juga mengukur tanda-tanda vital pada pasien setiap sehabis aktivitas setiap hari dengan tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg, R/R : 20 x/i, Puls : 95 x/i, Temp : 370c dan mengajak pasien dalam berpartisipasi untuk melakukan aktivitas setiap hari.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi perawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, karena tindakan dan pelaksanaan sudah dicapai (Nursalam, 2001).
Setelah penulis melakukan tindakan keperawatan maka langkah terakhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi sejauhmana tindakan-tindakan yang telah diberikan pada pasien berhasil atau tidak, hal ini ditunjang oleh adanya kerjasama yang efektif antara tenaga kesehatan dan keluarga dalam fasilitas dan sarana kesehatan adanya keberhasilan tersebut dapat dilihat dari evaluasi yang telah tercapai antara lain hasil evaluasi masalah nyeri berhubungan dengan tekanan vaskuler serebral sudah teratasi, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia teratasi dan kelemahan fisiknya juga teratasi selama 3 hari rawatan, perawat tidak menjumpai masalah lain atau yang baru pada pasien, pasien ACC pulang.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus hipertensi di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan maka dapat diambil kesimpulan :
1) Hipertensi adalah tingginya tekanan darah secara menetap dimana tekanan diastolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada populasi pasien lansic hipertensi diterapkan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
2) Pengkajian pada Ny. M dengan hipertensi dilakukan secara komprehensif dengan cara wawancara, (interview) pengamatan (observasi) pemeriksaan fisik dan study dokumentasi dengan mempelajari status pasien dan data penunjang lain seperti rekam medik.
3) Dari hasil pengkajian pada Ny. M dengan hipertensi didapatkan data pasien mengatakan pusing dan lemas ditambah mual muntah dan kaku kuduk. Konjungtiva anemis keadaan umum lemah, tekanan darah meningkat, nadi cepat, pasien tampak cemas.
4) Diagnosa darah ditetapkan pada Ny. M adalah nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
5) Tujuan intervensi nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan kelamahan fisik bisa teratasi dengan baik selama perawatan.
6) Pelaksanaan yang telah diberikan pada Ny. M dengan hipertensi dilakukan secara dependen, independen dan kolaboratif untuk mencapai hasil yang optimal.
7) Berdasarkan hasil evaluasi yang penulis lakukan selama pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan hipertensi dapat dilihat keberhasilan seperti mengurangi rasa nyeri tidak terjadi lagi, dan pemenuhan nutrisi yang adekuat, tanda-tanda vital batas normal pasien kelihatan tenang.
8) Semua tindakan keperawatan yang dilakukan didokumentasikan pada status pasien setelah dilakukan.
B. Saran
1) Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah dilakukan tindakan keperawatan dan pendidikan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan lebih mengerti tentang hipertensi yang telah menyebabkan kematian.
2) Diharapkan pada pembaca dengan adanya Karya Tulis Ilmiah ini dapat meningkatkan minat baca sehingga dapat meningkatkan pengetahuan khususnya tentang hipertensi.
3) Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan pada institusi pendidikan untuk dapat memberikan waktu semaksimal mungkin serta menambah referensi buku-buku terbaru yang memadai agar hasil yang diharapkan sesuai seperti yang diinginkan.
4) Diharapkan kepada pihak Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan agar lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada pasien baik bio, psikososial dan spritual tanpa membedakan derajat dan tingkat ekonominya.
DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Edisi 3. Jakarta Media Aeskolopius.
Aziz Halimul Hidayat, (2006), Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba.
Carpenito, Lynda Juall, (1998), Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi 6. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marilynn. E, (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Ganong Willyam F, (2002), Buku Ajar Fisiologis Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC.
Niluh.Gede Yasmin Asih, (2003), Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC.
Nursalam, (2001), Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : EGC.
Suzanne C. Smetzer, (2001), Keperawatan Medical Bedah, Brunner & Suddart. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Sylvia, A.Price, Lorrence, (2005), Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta.
Tarwoto, Wartonah, (2004), Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi I. Jakarta : Salemba Medika.
Anonim.(2009) hipertensi.com. Dibuka pada tanggal 23 Juli 2010. http/www. dingharmanto.com.
Anonim, (2009) hipertensi.com. Dibuka pada tanggal 25 Juli 2010, http/www.health,detik com.
Anonim, (2003), hipertensi.com. Dibuka pada tanggal 25 Juli 2010, http/www.kalbe co.id.
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar